細菌性感染眼內炎

林口長庚醫學中心 眼科部 視網膜與葡萄膜炎主任 黃奕修

感染性眼內炎為眼科最嚴重疾病之一, 預後相對較差. 如果未能及時妥善治療, 失明的機會將大增. 此病通常是轉診至後送醫院處理, 時間上必須愈快愈好.

感染性眼內炎的分類依病因主要分為三型:術後性眼內炎 (postoperative endophthalmitis) ,外傷後眼內炎 (post-traumatic endophthalmitis)及內生性眼內炎 (endogenous endophthalmitis)。

術後性眼內炎主要以發病時間做分類依據,第一類為急性術後眼內炎 (acute-onset endophthalmitis) ,發病時間在六週內屬之。第二類為非急性術後眼內炎 (delayed-onset endophthalmitis) ,發病時間大於六週者屬之,第三類為青光眼術後眼內炎 (filtering bleb-associated endophthalmitis) , 其發病時間在數週,數月,數年後皆可能。

術後性眼內炎的發生率依所實施的手術術式而不同。於白內障術後發生眼內炎的機率約為 0.07~0.13%; 實施經平坦部玻璃體切除術 (Trans-pars-plana vitrectomy) 後發生眼內炎的機率為 0.046~0.07%; 實施角膜移植術後發生眼內炎機率為 0.11%~0.18% ; 而實施青光眼濾過手術 (glaucoma filtering surgery) 後發生眼內炎的機率為 0.06~0.18% 。

另外,曾有報告統計實施二次人工水晶體植入手術 (secondary intraocular lens implantation surgery) 後發生眼內炎的機率要遠高於一般白內障手術,機率約為 0.4% 。

外傷性眼內炎乃是因外傷致眼球破裂後細菌進入造成, 因為菌種通常較具毒性且合併眼球破裂功能已受損的關係, 預後比術後型眼內炎更差.

內生性眼內炎多發生於免疫力低下的病人, 最常見的是糖尿病患. 病菌因免疫力低下, 產生菌血症, 細菌隨血流而最後停在眼球內. 菌種以腸道菌常見, 臨床統計最常見為克氏菌 (Klebsiella Pneumonia). 如果病人發病是因常自行藥物注射, 那最常見的菌種就會變為黴菌, 其中又以念珠菌(Candida)為最常見 . 因為菌種特殊且免疫力外佳的關係, 內因性眼內炎預後以較術後性眼內炎為差.

眼內炎的症狀與癥候以視力模糊為最常見,疼痛症狀的出現機率低於預期,只有 25% 。如果角膜出現混濁現象,如產生環狀浸潤 (ring infiltrate) ,通常預後較差,產生此種角膜症狀的機率約為 5% 。另外,前房積膿 (hypopyon) 的出現機率約有 86% ,而約有 80% 的病人發病時眼底檢查已無法分辨視網膜血管。

術後的前房房水感染率, Egger 曾於 1994 年發表報告指出若於手術結束前取出前房水培養之,在晶體乳化術 (phacoemulsification emulsification aspiration) 病例陽性培養率約為 7.6% ,非晶體乳化水晶体外囊移除術 (extracapsular cataract extraction, ECCE) 甚至高達 28.2% 。可見人體免疫功能在是否發生術後感染上可能佔有相當重要的角色 10 。

分析為何非晶體乳化水晶體外囊移除術 (ECCE) 發生前房水感染率會較高的原因,一般認為是非晶體乳化水晶體外囊移除術在手術中有一段過程是前房塌陷並變淺,因此而使病原易於進入前房所致。

病原通常都是來自於眼外表結構上繁殖的正常菌叢,眼外表結構包括:眼皮, 淚囊,結膜等。因為眼外表菌叢類似於皮膚正常菌叢,故所有眼內炎菌種中以葛蘭式陽性菌 (Gram stain positive) 居多,約佔百分之九十,而葛蘭式陰性 (Gram stain negative) 約佔百分之七,其餘百分之三則包含有黴菌及其他病原。而黴菌中以念球菌 (Candida albicans) 感染為最多。

依照眼內炎玻璃體切除術研究 (Endophthalmitis Vitrectomy Study, EVS) ,眼內炎菌種以 G(+), coagulase(-) micrococcus 為最多,約佔所有眼內炎菌種的 70% ,而此種菌又以 Staphylococcus epidermidis 為最多。另外 Staphylococcus aureus 佔所有眼內炎菌種的 10% , Streptococcus 佔 9% , Enterococcus 佔 2% ,而 G(-) 佔 6%( 見下表 ) 。眼內炎病人實施培養檢查的陽性率約為 69% 。在 EVS 中也發現眼底檢查清楚可見視網膜血管的病人皆無培養出 G(-) 者。這可能代表 G(-) 菌型之眼內炎發病初期的進展既快速且較嚴重。

•  Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) 的菌種

G(+) coagulase(-) micrococcus 
(Staphylococcus epidermidis most)

70%

Staphylococcus aureus

10%

Streptococcus

9%

Enterococcus

2%

G(-)

6%

眼內炎患者之最後視力 (final visual acuity) 與病原種類的關係:依 EVS 結果,最後視力可達 0.2 以上者, G(+), coagulase(-) micrococci 陽性培養病人佔 84% , Staphylococcus aureus 佔 50% , Streptococci 佔 30% , enterococci 佔 14% 。 由此可見眼內炎患者之最終視力與菌種種類有關 。

(以上部份摘錄自中華民國眼科醫學會雜誌)

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