AIDS愛滋病(HIV病毒感染)相關葡萄膜炎

林口長庚醫學中心 眼科部 視網膜與葡萄膜炎主任 黃奕修

後天免疫不全 (愛滋病)或免疫過低相關眼內感染症巨細胞視網膜炎CMV retinitis 
巨細胞病毒視網膜炎是一種受巨細胞病毒感染後,造成視網膜發炎的病症。巨細胞病毒其實存在於大多數正常人體中,唯有當人體免疫防禦功能受抑制時,病毒才有機會活化, 伺機侵犯人體組織。如:愛滋病患者、因罹患癌症或做骨髓、器官移植而做化療或放療,導致體內免疫功能受抑制的病患。 
其中,CMV病毒是愛滋病毒感染的患者最常見的病毒感染。大約有30%的患者會因為CMV感染,而造成對視網膜的破壞,這種情形即稱為巨細胞視網膜炎(CMV retinitis)。此外,CMV retinitis的發生率與CD4 cells的數量減少有明顯的正相關。

因此,當愛滋病患前來眼科就診,發現其為CMV retinitis時,此時也反映出此病患當前的CD4 cells量應該很低(通常當CD4 cell<100 or 50 cell/mm3,就有可能出現CMV retinitis),且CMV病毒不只會侵犯視網膜,身體中其他器官、組織也都有可能會受侵犯。CMV retinitis有可能會導致視網膜剝離、出血、視網膜發炎,進而導致視力的受損,通常是單眼先受侵犯,平均約4~6個月之後, 再侵犯至另一眼。若不接受積極的治療,其對視網膜的破壞力很大,可導致失明的後果。

下圖為CMV retinitis病患的眼底攝影。可見視網膜已多處受破壞,造成發炎、水腫。
 

症狀與症候
CMV retinitis 常出現以下症狀,但須特別注意是, 有時未必會出現症狀。因此,當病患處於免疫系統功能抑制的情況下,醫師就應特別安排眼科追蹤,以免錯過及時治療的時機。

  • Floaters 飛蚊症 (形狀不定, 可以是點狀, 塊狀, 絲狀, 或是蛛網狀等等)

產生原因是由於巨細胞病毒感染,造成視網膜的損傷,細網膜上的細胞脫落後懸浮於玻璃體中,這些懸浮物投射光影於視網膜中,病患將會描述眼中看到或透明、或黑色的懸浮物在眼前飄。然而飛蚊症亦有可能出現於高度近視、糖尿病是網膜病變、偏頭痛等其他疾病的表現上,因此,還是需做更進一步的鑑別診斷,從根本治療。


 

其他症狀還有:

  • 不明原因見到閃光 Light flashes
  • 視野缺損 Blind spots
  • 視力模糊 Blurred vision
  • 中心暗點 Obstructed areas of vision
  • 突發性視力下降 Sudden decrease of vision

 
 
診斷與檢測方式 Detection and Diagnosis
臨床通常藉由indirect Ophthamoscopy 對病患進行檢查,發現CMV retinitis造成的視網膜破壞。由於臨床上,還會配合病患的過去並使進行判斷,若病患本身有AIDS,或接受化療、放療的病史,又出現這樣特別的眼底病徵,幾乎可以直接判定其為CMV retinitis。但為了更準確的診斷,可配合以下幾項檢查做更進一步的確認:

  • Blood or urine culture: 血液或尿液做病毒培養,看是否有病毒的反應. 但非常耗時, 且敏感度不高。
  • CMV DNA PCR: 抽眼內液體偵測血液中巨細胞病毒DNA的量。抽取過程對眼睛幾無傷害, 且準備率高. 是現在常用的檢測法.
  • 血液中CMV 抗原偵測: 檢測血液中WBC表面的viral partical,用以預測病毒是否處在複製、活躍的狀態。
  • 血清檢測法: CMV serology. 偵測血液中的CMV antibodies。大多數人會呈現兩種type, IgGà表示有old infection, IgMà表示有new infection. 因一般民眾受到巨細胞病毒感染的盛行率高, 因此血清檢測法並不是很準確. 臨床上眼科醫師並不常用.
  • 組織取樣進行培養. Tissue biopsy for culture. 從最有可能受CMV感染的器官中做切片,如:肺與胃。在經實驗室檢查,看看是否真有病毒感染。

 
 
此病的治療 Treatment
由於CMV病毒通常不只會侵犯眼睛,全身上下的組織器官都有可能侵犯。因此,當發現視網膜受感染時,通常會要求病患住院接受抗病毒藥物的靜脈注射治療。目前常用的藥物有:ganciclovir 或 foscarnet或cidofovir。靜脈注射的療成結束後,會再給病人口服的抗病毒藥物,如:valgancioclovir。另外,也有直接將藥物注射到眼球內的,如:Fomivirsen。待病毒感染的情況控制住之後,再針對病毒對眼球的傷害作相應的處置。如造成視網膜的剝離,就要雷射把視網膜補起來等等。 
接受上述抗病毒藥物治療,需留意該藥物可能造成的副作用。常見的有:

  • Ganciclovir會使白血球數量減少。
  • Cidofovir與Foscarnet會對腎臟造成傷害。

 
 
病人癒後 Prognosis
由於用抗病毒藥物治療,只能控制住病毒複製的活性,並無法完全摧毀病毒,病毒依舊潛伏於人體中,當人體的免疫防禦機制低下時,病毒的活性便會伺機再度侵犯人體。因此,即使已受過CMV感染,不代表日後就能獲免。根本之道還是在提升免疫能力。 
 
Possible Complications

  • Retinal detachment
  • Blindness
  • Low WBC count with use of ganciclovir
  • Kidney impairment with use of foscarrnet and cidofovir

 
Reference

  • Low WBC count with use of ganciclovir
  • Kidney impairment with use of foscarrnet and cidofovir
  • ADAM quality: Monica Gandhi, M.D., M.P.H., Assistant Professor, Division of Infectious Diseases, UCSF, San Francisco, CA. Review provided by VeriMed Healthcare Network.Update date:2006/2/13, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000665.htm
  • StLukesEye.com: Cytomegalovirus, http://www.stlukeseye.com/Conditions/CMV.asp
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