弓漿蟲感染 Toxoplasma

林口長庚醫學中心 眼科部 視網膜與葡萄膜炎主任 黃奕修

弓漿蟲為人畜共生, 單細胞的原蟲寄生蟲. 貓為保蟲宿主且為終宿主, 其他中間宿主除了人以外, 還包括 豬, 牛, 羊等.
此蟲名為Toxoplasmosis gondii. 蟲體類似弓形, 因此中文譯為弓漿蟲. 弓漿蟲的生命週期分為胞囊期 (Cyst), 卵囊期 (Oocyst), 及增殖型 (Tachyzoite)三期. 有些鼠類因吃了弓漿蟲胞囊而受到感染, 此時如果貓再獵食了老鼠, 貓就會受到感染, 之後隨著其糞便, 尿液, 血液等再將病原體傳播體外. 人類受到感染是因誤食或接觸了污染的飲食或母體感染時經由胎盤傳染給胎兒. 經研究, 弓漿蟲進入人體的途徑主要有如下的情況:
 

  1. 人吃了受感染的豬, 牛, 羊等動物或蔬菜.
  2. 從環境中誤食感染的蟲卵,常是感染性的貓科動物糞便或是泥土. 若接觸到帶有卵囊的糞便 (如貓砂), 亦會得到感染.
  3. 若接觸到園藝植物上帶有弓漿蟲的胞子囊, 亦有機會受到感染, 因為弓漿蟲的胞子囊可在潮濕泥土中
  4. 由母體至胎兒垂直感染
  5. 經由血液傳染或是器官移植

 
人體受感染後, 蟲體通常以不活躍的方式永久存在人體內. 雖然如此, 但大部份的人都不會出現特別症狀, 只有當抵抗力差的病人才會出現病徵, 通常維持數日到數星期不等. 最常見的症狀是無痛的淋巴結病變,常見的位置是雙側後頸淋巴結腫 (nontender bilateral posterior cervical nodes lymphadenopathy), 全身疲勞 , 發熱 , 頭痛 , 抑鬱 , 肌肉痛等。就算發病, 這種感染病人常會自己痊癒,不需要治療。
 
但嚴重免疫力不全者, 如愛滋病, 器官移植, 服用免疫抑制劑或癌症病人等, 易出現嚴重症狀, 如:

  1. 肌肉關節疼痛和神經系統症狀, 如腦膜炎, 腦炎, 癲?, 精神症狀等. 
  2. 眼內感染
  3. 心包炎, 心肌炎等

 
弓漿蟲感染 (toxoplasmosis) 如果在眼睛發病, 最常見的症狀主要是視網膜 (retina) 的問題,其他如脈絡膜 (choroid), 黃斑部 (macula), 視神經 (optic nerve), 玻璃體炎 (vitreitis), 跟前葡萄膜 (anterior uvea) 等都有可能被感染。 Retina 的問題可能是壞死性視網膜炎 (necrotizing retinitis) 。因為視網膜的中心點: 黃斑部的氧氣濃度較高, 所以蟲體常在此繁殖,而 choroid 跟鞏膜 (sclera) 則會持續發炎。當 choroid 也發炎後,就稱為視網膜脈絡膜炎 (retinochoroiditis) 。另外若是眼睛的病變很小且位置在網膜週圍,只要不造成影響視力的疤痕,也可以不用治療。
 
近年因民眾生食習慣及養寵物的比例增加,弓漿蟲感染個案有增加的趨勢. 在美國,弓漿蟲眼內炎甚至是後葡萄膜炎的首要病因。
 
確定診斷主要是免疫血清檢查, IgG 抗體會在感染後一到兩個禮拜出現,六到八個禮拜達到高峰,一旦感染後便一生都會檢測地到。 IgM 抗體會在感染第一週後便檢測地到,但通常在幾個月後就降低。半年後 IgM 變成陰性。在台灣, 成人約有一成左右具有此抗體, 代表曾感染過。
預防方式:

  1. 熟食肉類
  2. 減少與貓接觸的機會,或接觸後記得洗手。


問: 我已被診斷有弓漿蟲症, 我是否可以懷孕?

如果您正在懷孕, 但之前已確知感染弓漿蟲病史多年, 則胎兒得到感染的機會將微乎其微, 因為您的血中已有抗體, 蟲體要穿過抗體的保護而到達胎兒的機率很低, 除非懷孕期間您的免疫力突然降低, 致使弓漿蟲發生暫時性擴散至血液中才有可能. 因此這一類已知感染史的母親, 維持母體的正常且健康是很重要的。

如果您正在懷孕, 且是初次得到弓漿蟲感染, 那胎兒得到感染的機會是存在的, 在懷孕早期時, 如果母體受到感染, 則胎兒受感染的機率是>6%. 但一般這種情況並不易為懷孕的母親察覺, 因為病發症狀常不典型且不明顯. 除非母體免疫力太低, 症狀明顯才有可能及時診斷。

弓漿蟲垂直感染的機率也跟懷孕週數相關,懷孕週數越大時母體受感染者越容易有垂直感染的問題,機率分別為懷孕前三個月 (15%-20%) 和最後三個月 (59%)。
胎兒感染時間與疾病嚴重度也有關係,主要是懷孕早期感染易造成胎兒在子宮內或是新生期就死亡,或者有一些後遺症如神經病變 (neurologic disease ,水腦 hydrocephaly, 腦變小 microcephaly, 腦鈣化 cerebral calcification, 智力發育遲緩 psychomotor retardation) 或眼睛病變等 ( 即 chorioretinitis)。

如果要檢查胎兒有沒有被垂直感染,可以檢查胎兒血液或是羊水裡面的弓漿蟲抗體,其中針對羊水的蟲體 DNA 作 PCR 是最好的診斷方法,最好是在懷孕第 4~6 個月之後檢測,並至少在孕婦被感染四周後。 PCR 量化的濃度可以預測胎兒的預後,通常越高疾病會越嚴重;研究指出,懷孕 20 weeks 的被感染母親,其嚴重度隨著胎兒的羊水的 PCR 定量成正比,嚴重者可檢測出大腦腦室增大性病變 (cerebral ventriculomegaly) 。
若是在 20 到 32 週作胎兒超音波,可以提早發現胎兒異常的地方,比如說:腦室擴大 (Ventricular dilatation) 、腦組織硬化 (Intracranial densities) 、胎盤增厚或硬化 (Increased placental thickness and/or hyperdensity) 、肝腫大 (Hepatomegaly) 、腹水 (Ascites) 、心包膜積水或肋膜積水 (Pericardial and/or pleural effusion) ,其中以 Ventricular dilatation 為最常見的異常。

治療原則為:免疫正常的病人不用治療 ; 沒有懷孕的女性因為沒有垂直感染的考量通常也不需要治療 ; 蟲體不在活動期時不給藥 ; 孕婦在胎兒成形前三個月內亦不能給藥,主要是怕藥物的副作用對胎兒有傷害 ; 另外對於受感染孕婦的早期治療可以減輕胎兒的後遺症,但是不能降低垂直感染的比率。

治療藥物的選擇方面, Spiramycin 不會越過胎盤,因此對於胎兒的治療無效,如果胎兒已經被感染而且懷孕繼續, Pyrimethamine 以及 Sulfadiazine 可以減輕胎兒感染的嚴重度。 Clindamycin 可以用來治療因弓漿蟲感染 (toxoplasmosis) 造成的眼睛症狀,並可以當作 Pyrimethamine 的替代藥品,但是因為不會通過 Blood-brain-barrier ,不建議用在先天弓漿蟲感染以及已有腦炎的病人身上。類固醇只建議使用在有視力減弱威脅的病人身上,因為弓漿蟲感染 (toxoplasmosis) 的 過度免疫反應 容易造成眼睛併發症, 而類固醇對抑制此類過度反應有幫助。

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